כריתת רחם

מאת: ד"ר יוחאי בר-שביט 

שם בעברית: כריתת רחם (היסטרקטומיה)
שם באנגלית: Hysterectomy

מהו ניתוח כריתת רחם ובאילו מקרים הוא מתבצע?

כריתת רחם היא ניתוח שבו הרחם מוסר במלואו או חלקית (ללא צוואר הרחם). לעתים היא ההמלצה הראשונית לטיפול ולעתים נעשית לאחר כישלון של טיפולים אחרים. מדובר בפעולה שאינה הפיכה אשר אחריה לא ניתן להרות או לקבל וסת. 

הסיבות האפשריות לביצועה הן למשל: 

• שרירנים שגורמים לדימומים מוגברים, כאבים, אנמיה ותפיחות בטנית.
• אדנומיוזיס – מצב שבו רקמת רירית הרחם חודרת לתוך שריר הרחם ויכולה לגרום לדימום וסתי כבד וכאבים כרוניים. 
• דימומים רחמיים חריגים (אם זה משרירנים או אדנומיוזיס למשל).  
• צניחת איברי אגן (חולשה של הרצועות והרקמות שתומכות באגן), שיכולה להתבטא בבריחת שתן, לחץ באגן או קושי ביציאות. 
• טיפול בסרטן הרחם/ צוואר הרחם (כריתת הרחם יחד עם הגידול). 
• סיבוכים נדירים בלידה (רגילה או ניתוח קיסרי) כגון: קרע של הרחם, שליה נעוצה או אטוניה (חוסר התכווצות מספקת) של הרחם עם דימום מסיבי.
• זיהום ברחם, למשל אחרי הריון ולידה (נדיר). 

מהם סוגי כריתת הרחם וכיצד היא מתבצעת?

יש שני סוגים של כריתת רחם: שלמה (שבה מוציאים את הרחם יחד עם צוואר הרחם) ותת-שלמה (שבה מוציאים את הרחם ללא צוואר הרחם). בכל אחד מסוגי הניתוח ניתן לשלב גם כריתת שחלות וכריתת חצוצרות (למשל בשל גידול ממאיר באיברים אלו או הסיכון להתפתחותו). 

לרוב קיימת עדיפות להסיר גם את צוואר הרחם כיוון שהוא חלק מהרחם ואין יתרון בהשארתו; בכ-20% מהמקרים השארתו גורמת להמשך דימומי מחזור. בנוסף, הוצאתו מפחיתה את הסיכון להתפתחות סרטן צוואר הרחם ומונעת צורך עתידי בניתוח באזור. במקרים מסוימים, כגון הידבקויות תוך-רחמיות והשמת רשת קיבוע לצניחת איברי אגן, השארתו מפחיתה את הסיכון לסיבוכים. 

בכריתת רחם מלאה ההמלצה היא להסיר גם את החצוצרות כדי להפחית את הסיכון לסרטן שחלות (שכן לרוב תאי המקור הסרטניים נמצאים בחצוצרות). בנוסף, לחצוצרות אין תפקיד חוץ מהפריה והוצאתן לא מסבכת את הניתוח כיוון שהן צמודות לרחם.

במקרים מסוימים, למשל אצל נשים שמעוניינות להרות בהמשך, מסירים רק את הממצא עצמו (כגון אדנומיוזיס ממוקד או שרירן בודד) ולא את הרחם כולו, אם ניתן. 

קיימת גם אפשרות לכריתת רחם רדיקלית, שבמהלכה מסירים שוליים רחבים יותר סביב רקמת הרחם.

הכריתה יכולה להיעשות בגישה לפרוסקופית (זעיר-פולשנית), נרתיקית או בטנית, שכולן מצריכות הרדמה כללית או מקומית. ככל שמתאפשר מבחינת הסיבה לניתוח, גודל הממצא ותנאי המטופלת – הגישה המועדפת היא לפרוסקופית או נרתיקית. גישות אלו פחות גורמות לכאבים, זיהומים ודימומים וזמן האשפוז וההחלמה אחריהן קצר יותר. כריתת רחם בטנית עשויה להיות מומלצת בעיקר אם הרחם מוגדל, למשל על ידי שרירנים או גידול שצריך להסיר בשלמותו מבלי לחתוך את הרקמה.

כריתה בגישה לפרוסקופית: בשיטה זו עושים חתכים קטנים (באורך חמישה עד עשרה מילימטרים) בדופן הבטן – לרוב אחד באזור הטבור ועוד שלושה בבטן התחתונה. דרכם מכניסים לפרוסקופ (צינורית עם מצלמה בקצה המחוברת למסך שבו ניתן לראות את אזור הניתוח), מכשור ניתוחי ושרוולים שקוטרם חמישה עד עשרה מילימטרים (שבאמצעותם הבטן מנופחת בפחמן דו-חמצני כדי ליצור חלל עבודה בין דופן הבטן לאיברים הפנימיים). כך לרוב מוציאים את הרחם דרך הנרתיק.

בגישה זו ניתן לעשות את הניתוח גם בעזרת רובוט דה וינצ'י. הניתוח הרובוטי מומלץ בין השאר אצל מטופלות עם השמנה ניכרת ולעתים לפי העדפה, כאשר נדרש שיתוף פעולה בין צוותים שונים (למשל אורולוגים, גינקולוגים וכירורגים).  

כריתת רחם נרתיקית: בכריתה זו, ששמה vNOTES, הרחם וצוואר הרחם (ולעתים גם השחלות והחצוצרות) מוסרים דרך חתך אחד פנימי (באורך של שניים-שלושה סנטימטרים) שמתבצע בראש הנרתיק, סמוך לצוואר הרחם, ללא חתכים בדופן הבטן. דרך חתך זה מוחדרים אל חלל הבטן מצלמה ומכשור כירורגי ייעודי השומר על הלחץ הקיים בחלל הבטן, והרחם מנותק מהרצועות המחזיקות אותו. לאחר הוצאת האיברים מוכנסים לנרתיק פדים של גזה כדי להפחית את הסיכון לדימום (שלרוב מושארים למשך 24 שעות) והחתך נתפר ונחבש.

כריתה בגישה בטנית: ניתוח זה כולל חתך בבטן התחתונה (אורכי או רוחבי תחתון) שדרכו מוציאים את הרחם. בתום הניתוח החתך נתפר ונחבש ומחברים את המטופלת לעירוי נוזלים, מסכת חמצן וקתטר שתן (שמוצא לאחר יום-יומיים) ושולחים את האיברים שהוסרו/ הממצאים לבדיקה פתולוגית (בעיקר כדי לבדוק עדות סרטנית). 

איך מתכוננים לניתוח?

• יש להצטייד בסיכום רפואי מהרופא/ה המטפל/ת, שכולל אבחנות ורשימת תרופות. אם קיים חשש לגוש או ממצא חשוד אחר נדרשות גם בדיקות דימות כגון אולטרסאונד, MRI ו-CT. 
• יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירה וביוכימיה.
• לעתים צריך להפסיק ליטול תרופות נוגדות קרישה (כמו אספירין וקומדין) ותרופות קבועות נוספות ויש להתייעץ על כך עם הרופא/ה. 
• אם קיימת בעיה לבבית או ריאתית ייתכן שיידרש טיפול אנטיביוטי מניעתי ותידרש "חוות דעת לקראת ניתוח" מרופא מומחה.
• יש לצום מחצות הלילה שלפני הניתוח או משעות הבוקר המוקדמות.  
• במידת הצורך ובאישור המרדים/ה מקבלים תרופת הרגעה לפני הכניסה לחדר הניתוח.
• יש להסיר עדשות מגע, שיניים תותבות, לק, אודם ותכשיטים.

כמה זמן נמשך הניתוח?

לרוב הניתוח נמשך כשעתיים, תלוי בגישה הניתוחית, גודל הרחם והסיבה שבעטיה נעשה הניתוח. אך כל מקרה לגופו. 

מה משך האשפוז?

כריתה בגישה בטנית מחייבת בדרך כלל אשפוז של ארבעה ימים עד שבוע. ההתאוששות אחרי כריתה לפרוסקופית/ נרתיקית לרוב מהירה יותר ולכן משך האשפוז אחריה הוא לרוב יום-יומיים.

איך מרגישים אחרי?

ייתכנו בחילות והקאות, כאבי בטן, דימום נרתיקי קל וכאבים באזור הכתפיים (עקב גירוי הפחמן הדו-חמצני על הסרעפת שמקרין לכתפיים). לרוב הכאבים חולפים בתוך שעות עד ימים וניתן לטפל בהם במשככים. החזרה לתפקוד רגיל נמשכת בין שבועיים לחודש, לרוב כתלות בגישה הניתוחית. 

אם התבצעה גם כריתת שחלות בגיל הפוריות ייתכנו תסמינים של גיל המעבר כגון גלי חום, נדודי שינה, עייפות ושינויים במצב הרוח. יש לציין כי הופעה מוקדמת של גיל המעבר מעלה את הסיכון לירידה בצפיפות העצם ולמחלות לב וכלי דם. לכן במקרים אלו מומלץ לשקול טיפול הורמונלי חליפי.  

מהו שיעור ההצלחה?

שיעור הצלחת הכריתה גבוה מאוד, בעיקר כאשר היא נעשית כטיפול בדימום ולחץ תוך-בטני.

מהם הסיבוכים האפשריים?

הסיבוכים אינם שכיחים וכוללים דימום, זיהום או פגיעה באיברי בטן סמוכים כגון המעיים, השופכנים ושלפוחית השתן וקרישי דם בוורידי הרגליים ובריאות (תסחיף ריאתי).

הנחיות להתנהגות לאחר הניתוח

• החזרה לשגרה נעשית בהדרגה. בערב יום הניתוח או למחרת בבוקר ניתן לרדת מהמיטה ולהתחיל לשתות. לאחר מכן ניתן לחזור לאכול.
• יום לאחר הניתוח מומלץ ללכת ולהתנייד כדי לסייע לזרימת הדם ולהפחית את הסיכון לסיבוכים כגון קרישי דם ברגליים.
• מומלץ לעשות פיזיותרפיה כדי לסייע לניידות ולחזק את שרירי רצפת האגן.
• מומלץ לשתות הרבה ולהגדיל את צריכת הסיבים התזונתיים כדי להקל את היציאות הראשונות (ייתכן שיהיה צורך לקבל תרופות משלשלות).
• לאחר כריתה תת-שלמה נדרשות בדיקות שגרתיות קבועות של צוואר הרחם.
• אין לעשות פעילות גופנית מאומצת במשך כחודש. 
• אם נעשה ניתוח בגישה פתוחה אין להרים משאות כבדים (יותר מחמישה ק"ג) במשך כחודש. 
• אם נעשה ניתוח בגישה לפרוסקופית או נרתיקית אין לקיים יחסי מין כחודש לפחות ועד לביקורת. 
• יש להתייעץ עם הרופא/ה לגבי מועד החזרה לשגרה.  
• אם יש סיכות צריך להסירן במרפאה לאחר חמישה עד שבעה ימים.
• יש להגיע לביקורת במרפאת גינקולוגיה כחודש לאחר הניתוח כדי לבדוק את החלמת אזור הניתוח ולקבל את התוצאות של הבדיקה הפתולוגית. 
• אין לנהוג אם חשים תשישות או סחרחורת ועד שמרגישים בנוח לחגור חגורת בטיחות ולבצע עצירת חירום בבטחה.

מתי לפנות לרופא? 

• חום מעל 38 מעלות
• דימום נרתיקי חמור וקרישי דם 
• כאבים חזקים שלא חולפים עם משככים

למה לבצע את הניתוח בשיבא?

צוות המנתחים במחלקת נשים/ גינקולוגיה מיומן ובעל ניסיון רב בכל סוגי הניתוחים וישנם ניתוחים גינקולוגיים-לפרוסקופיים שמתבצעים בשיבא בלבד.