כאבי אגן כרוניים

מאת: ד"ר שלומי כהן-אילון

שם בעברית: כאבי אגן כרוניים 
שם באנגלית: Chronic Pelvic Pain

מהם כאבי אגן כרוניים?

כאבי אגן כרוניים הם כאבים בלתי פוסקים באזור האגן, באיברי המין ובגב התחתון שנמשכים יותר מחצי שנה. הם יכולים להיות עמומים, חדים או צורבים. אצל נשים הם ממוקמים בשיפולי הבטן התחתונה ובאזור שבין פי הטבעת לנרתיק, ואצל גברים בין פי הטבעת לשק האשכים. פעמים רבות הם מקרינים לגפיים התחתונות ומפריעים לתנועתן. הם מופיעים אצל כ-10% מהנשים ואצל כאחוז מהגברים.  

ממה הם נגרמים? 

כאבי אגן כרוניים עשויים להיגרם מכל פגיעה באחד האיברים שמצויים בחלל הבטן או במפרקים שפועלים באגן, ברקמות שמניעות אותם (שרירים וגידים), וברקמות שתומכות בהם (כגון רצועות, מעטפות מפרקים וסחוסים). 

במקרים רבים מנגנון יצירת הכאב מערב גם את עצבי האגן ויוצר עליהם לחץ. עם הזמן הכאב מקרין במסלולים העצביים דרך עמוד השדרה למוח ומשם עובר למערכות גוף נוספות מחוץ לאגן כגון מערכת העיכול ומערכת השתן.

הסיבות לכאבי אגן אצל נשים ממקור עצבי הן לרוב:

אנדומטריוזיס במעורבות עצבית: אנדומטריוזיס מסוג זה מערבת את עצבי האגן ובייחוד עצב השת (שמתחיל מעמוד השדרה באזור חוליות המותן ועובר דרך האגן בצד האחורי של הירך לכיוון כף הרגל).

סימפיזיוליזיס (התרחבות האגן בהריון): סימפיזיס פוביס הוא הסחוס שמחבר בין עצמות האגן ותפקידו להחזיק את האגן ולשמור על יציבותו בעת פעילות. במהלך ההריון הוא מתגמש ומרחיב את האגן כדי להכין את הגוף ללידה ולאפשר לתינוק לעבור בתעלת הלידה. כאשר הוא מתגמש יתר על המידה הוא יכול להשפיע על אזור האגן והעצבים שבו וכך לגרום לכאבים.  

תהליך טראומטי באגן: מצבים כגון לידה מכשירנית, לידה ממושכת וחוסר התאמה בין ראש העובר (גדול מדי) לאגן היולדת יכולים לפגוע בעצבי האזור וכך להוביל לכאבים. 

הליכים כירורגיים באזור האגן: ניתוחים כגון הרמת שלפוחית השתן/ רצפת האגן, כריתת רחם, ניתוח קיסרי וניתוחי אנדומטריוזיס עשויים לפגוע בעצבים שקשה להבחין בהם, ומכאן נגרמים הכאבים באגן. 

תסמונת גודש ורידי האגן: ורידי שחלה מורחבים (דליות בבטן התחתונה), מלאים ונפוחים מדם, אשר לוחצים על עצבים באגן וכך גורמים לכאבים (שיכולים להחמיר בעמידה). הסיבות לא לגמרי ידועות ועשויות להיות גנטיקה, הריון וריבוי לידות (בשל רמת אסטרוגן גבוהה שיכולה לגרום להתרחבות כלי דם והצטברות דם בהם, בעיקר באזור האגן). 

פתולוגיות בכלי דם בבטן (מולדות/ נרכשות): לכידת כלי דם בין כלי דם אחרים שגורמת להיצרותם ומובילה לכאבי אגן קשים. 

טיפולים אונקולוגיים באזור האגן: טיפולים כגון קרינה (רדיותרפיה) וכריתת גידול באיברים כמו הרחם, מעי, רקטום ושלפוחית השתן עשויים לפגוע בעצבים באזור וכך להוביל לכאבים.

בעיות יציבה: הליכה לא מאוזנת שנגרמת ממצבים כגון חבלה לאגן, תאונת דרכים ונפילה וגורמת לעומס רב יותר על רגל אחת וכך להתכווצות (ספזם) של רצפת האגן וכאבים. 

מצב נפשי קשה: מצבים כגון דיכאון, לחץ או טראומה נפשית (כגון התעללות מינית/ גופנית ואונס) יכולים להעלות את הסיכון לכאב אגני כרוני או להחמירו, בעיקר באיברי המין (פות ונרתיק). סיבות נוספות לכאבים באזור איברי המין עשויות להיות זיהום ונגעי אנדומטריוזיס עמוקים שמקרינים כלפי חוץ. 

אצל גברים הסיבות העיקריות לכאבי אגן כרוניים כוללות: זיהום, מחלות מין, דלקת בבלוטת הערמונית, חבלה, תאונת דרכים ונפילה מגובה (למשל מסוס או אופניים).  

כיצד מאבחנים? 

האבחון כולל תשאול קפדני (למשל על משך הכאב, מיקומו ואופיו), בדיקה נוירופלביולוגית שבוחנת את עצבי האגן (בדיקה ידנית שנעשית דרך הנרתיק ובוחנת אזורי חישה ותנועה שעצבי האגן המרכזיים עוברים בהם ומישוש לגילוי נגעי אנדומטריוזיס במעורבות עצבית), אולטרסאונד אגן ייעודי לאנדומטריוזיס ו-MRI ייעודי לרצפת (עצבי) האגן. עד כה התקשו לאבחן כך כיוון שלאולטרסאונד האגן ול-MRI לא הייתה רזולוציה מספקת. כיום, עם הטכנולוגיות המתקדמות והניסיון הייעודי של הרופאים המבצעים, מצב זה השתנה. לעתים מתווספת לאבחון בדיקת EMG (בוחנת הולכה עצבית של אזורים עצביים החשודים בתפקוד פגוע וכנגועים באנדומטריוזיס). 

אם לאחר כל אלו נותר ספק לגבי האזור העצבי שגורם לכאב, ניתן לבצע חסימה עצבית (הזרקת חומר מאלחש/ סטרואידים) לאתרים החשודים בגישה וגינלית או חיצונית ולבחון מתי הכאב חולף. לעתים משיגים כך ריפוי והקלה ולעתים לא, ואז ממשיכים לבדוק אתרים נוספים. 

כיצד מטפלים? 

לאחר האבחון מתקיימת ישיבת צוות שכוללת בהתאם לצורך מומחים מתחומים שונים המשיקים לתחום כאבי האגן: כאב, דימות, שיקום, אורולוגיה, כירורגיה, אורתופדיה ונוירולוגיה. במהלכה מחליטים אם הטיפול צריך להיות תרופות (למשל הורמונליות, נוגדות כאב עצבי או חסימה עצבית), פיזיותרפיה לאגן (לחיזוק התפקוד העצבי ושרירי האזור), רפואה משלימה (כגון דיקור, כירופרקטיקה או סובאדה – עיסוי בטן ואגן) או ניתוח. 

ההחלטה על ניתוח מתקבלת אם שאר האפשרויות לא פותרות את כאבי האגן או במקרה של אנדומטריוזיס. הניתוח כולל חשיפה של העצבים, ניקויים מנגעי אנדומטריוזיס אם ישנם ושחרורם. לעתים, עצם חשיפתם משחררת מכאב. נשים שמתאימות לניתוח מוזמנות למרפאה טרום-ניתוחית לקבלת מידע. 

שיקום כאב כרוני ניתן במצבים שבהם הניתוח לא מסייע ולהשבת תפקוד תקין. במקרים קשים במיוחד ניתן לשקול השתלה מוחית של קוצב לגרייה חשמלית של העצבים, אשר מסב את פעולתם מעצבים מוליכי כאב לכאלו שמוליכים תחושות אחרות כגון נמלול או זרם חשמלי עדין (נוירומודולציה – השריית שינוי בפעילות המוחית). 

חלק מהנשים חוות הטבה מיידית לאחר טיפולים כגון חסימה עצבית או ניתוח ואצל חלק, בעיקר אלו שלא מגיעות לאבחון וטיפול מיד עם הופעת הכאב, הטיפול נמשך חודשים ואף שנים עד שמושגת הטבה (זאת בשל קיבוע הכאב הכרוני והעצמתו על ידי המוח). 

למה לטפל דווקא בשיבא? 

המרכז הרב-תחומי לטיפול בכאבי אגן כרוניים ונוירופלביולוגיה הוא היחיד בארץ שעוסק בכאבי אגן ממקור עצבי. כיוון שבעיה זו מצריכה לעתים טיפול רב-תחומי, אנו עובדים בשיתוף פעולה עם מומחים לשיקום כאב, פיזיותרפיסטים של רצפת האגן, אורולוגים, כירורגים, אורתופדים, גסטרולוגים ונוירולוגים. בנוסף אנו משתפים פעולה עם מרכז חוה – בריאות הנפש של האישה, פסיכולוגית ועובדת סוציאלית, שכן כאבי האגן עשויים לגרום גם לקושי נפשי וחרדה, ועם מרפאת קנביס רפואי. בסופו של דבר, כל מטופלת מקבלת תוכנית טיפולית-שיקומית אישית לניהול הכאבים.