דליפת שתן

דליפת שתן היא פליטה של שתן באופן לא רצוני. יש כמה סוגים של דליפות שתן:

דליפת שתן במאמץ  (Stress Urinary Incontinence)

דליפת שתן המתרחשת תוך הפעלת לחץ תוך בטני, במצבים כמו: שיעול, עיטוש, צחוק, הרמת משא. סוג זה של דליפת שתן שכיח בנשים בהריון ולאחר לידה, וכן מופיע בשכיחות גבוהה בנשים בנות 40 ומעלה, ללא קשר ללידה.

דליפת שתן במאמץ היא בדרך כלל הפיכה. אם הבעיה מתמידה, מומלץ לפנות לטיפול רפואי.

דליפת שתן  מדחיפות - (Urge Incontinence)

דליפת שתן תוך דחף חזק להשתין. למשל, תחושת לחץ להשתין כאשר מכניסים מפתח למנעול הדלת, ודליפת השתן מתרחשת עוד לפני ההגעה לשירותים. בדרך כלל מצב זה מלווה בתכיפות במתן שתן, כולל השתנה לילית תכופה (נוקטוריה).

סוג זה של דליפת שתן נפוץ יותר בנשים לאחר גיל המעבר, אך יכול להופיע גם בנשים צעירות. שכיחות דליפת שתן מדחיפות היא כ-50% ממקרי דליפת השתן הלא רצונית, והשכיחות היחסית עולה עם הגיל.

סוג זה של דליפת שתן מאוד מתסכל וגורם לשינוי משמעותי באיכות החיים. מרבית המקרים נגרמים מסיבה לא ידועה (אידיופטית), אך יש לשלול זיהומים חוזרים במערכת השתן, אבנים בכליות, בעיה נוירולוגית שמקורה בעמוד השדרה או גידול בשלפוחית.

דליפת שתן ממילוי יתר (Overflow incontinence)

דליפת שתן המתרחשת במילוי עודף של שלפוחית השתן. מצבים אלו קורים בבעיות עצבוב של שלפוחית השתן (למשל, לאחר פגיעות עמוד שדרה), או במצבים חסימתיים של השלפוחית (למשל, צניחה של איברי האגן או לאחר ניתוח באגן). מצב זה יכול להתרחש גם לאחר לידה, כאשר ישנה פגיעה עצבית חולפת לשרירי האגן כתוצאה מאילחוש אפידורלי.

דליפה שתן ממילוי יתר מתרחשת ללא התראה, ובדרך כלל הנשים לא יחושו ששלפוחית השתן מלאה ואינה מתרוקנת.

דליפת שתן קבועה (Continuous Incontinence)

 דליפת שתן קבועה, ללא קשר לפעילות, לתחושות או למילוי יתר. זהו אחד המצבים הקשים ביותר של דליפת שתן לא רצונית, שנגרם מחוסר תפקוד מלא של הסוגר השופכתי או ממצבים של קשר פתולוגי בין מערכת השתן התחתונה לנרתיק. מצבים אלו דורשים אבחון מדויק של הפתולוגיה ובדרך כלל תיקון ניתוחי של הבעיה.

איך מאבחנים דליפת שתן?

הבירור של דליפת שתן לא רצונית מתחיל בראיון ובשמיעת תלונות המטופלת. מקובל להשתמש גם בשאלוני עזר מובנים, שעוזרים בהגדרת התלונות. הבדיקה הגופנית כוללת בדיקה גינקולוגית, המתרכזת ברצפת האגן, כולל בדיקה נוירולוגית שלה.

האבחנה הסופית אינה יכולה להתבסס על היסטוריה ובדיקה גופנית בלבד, כיוון שהתלונות אינן ספציפיות, לכן יש לבצע גם את בדיקות העזר הבאות:

בדיקת שתן לכללית ותרבית

בדיקה המתבססת על דגימת שתן, וכוללת מאפיינים ביוכימיים של הדגימה, כמו משקל סגולי, נוכחות קטונים, נוכחות גלוקוז וניטריטים, ומאפיינים של משקע השתן, כמו תאי דם לבנים, כדוריות דם אדומות וחיידקים. תרבית שתן מאפשרת זיהוי של החיידק שגורם לדלקת בשלפוחית, וכן בדיקה של סוג האנטיביוטיקה שלה רגיש החיידק.

בדיקת שארית שתן

בדיקה הנעשית מייד לאחר סיום הטלת שתן, ומטרתה למדוד את כמות השתן שנותרה בשלפוחית. המדידה יכולה להיעשות באופן לא פולשני באמצעות אולטרסאונד, או באופן פולשני על ידי החדרת קטטר חד-פעמי לשלפוחית. שארית שתן העולה על 50 סמ"ק נחשבת לא תקינה.

אולטרסאונד כליות ושלפוחית

בדיקת אולטרסאונד באזור הבטן והמותניים, שבה מדגימים את הכליות, השופכנים (הצינורות המחברים את הכליות לשלפוחית) ושלפוחית השתן. ניתן למדוד באולטרסאונד את קיבולת השלפוחית ונפח שארית השתן.

ציסטוסקופיה

הסתכלות ישירה על פנים השלפוחית והשופכה, באמצעות מערכת הגדלה ותאורה המתבססת על סיבים אופטיים (ציסטוסקופ). הבדיקה נערכת בדרך כלל עם אלחוש מקומי.

בדיקה אורודינמית

בדיקה הכוללת הערכה של שלב המילוי ושלב ההתרוקנות של שלפוחית השתן. הבדיקה נעשית על ידי החדרת קטטרים עדינים לשלפוחית השתן והנרתיק או לפי הטבעת. הקטטרים מודדים את קצב המילוי של השלפוחית, את הלחצים וכן את הזרימה בזמן השתנה. הבדיקה אינה כואבת. ניתן לאבחן באמצעות הבדיקה את הסיבות לדליפת השתן, בעיות בהתרוקנות השלפוחית, בעיות תחושה של השלפוחית או בעיות של נפח שלפוחית.

אולטרסאונד תלת-ממד של רצפת האגן

בדיקת אולטרסאונד ייחודית  לרצפת האגן, המתבצעת באופן לא פולשני (המתמר מונח בכניסה לנרתיק). בבדיקה זו ניתן להדגים בצורה מעולה את הקשר בין השלפוחית, השופכה והנרתיק. תמונות  ההדמיה נותנות מידע חשוב על הקשר בין האיברים האלה, הקשר בין האיברים לשרירים של רצפת האגן, הדגמת דליפת שתן ותפקוד של השרירים. 

איך מטפלים בדליפת שתן?

טיפולים לדליפת שתן מדחיפות

הטיפולים בדליפת שתן מדחיפות הם בעיקר תרופתיים, ולעיתים ניתן לשלב גם שיטות לשיקום ולחיזוק שרירי רצפת האגן (פיזיותרפיה לשרירי רצפת האגן, שיטת פאולה וכד'). ניתוחים אינם רלוונטיים בסוג זה של דליפת שתן.
הטיפול התרופתי מבוסס על תרופות הגורמות להרפיית השריר של שלפוחית השתן, וכך לעלייה של נפח השלפוחית לפני תחושת הדחיפות להשתין.

אם אין תגובה לטיפול התרופתי, מומלץ לבצע המשך בירור הכולל  הערכה אורודינמית של מערכת השתן התחתונה, ציסטוסקופיה ואולטרסאונד של דרכי השתן והכליות.

לאחרונה דווח על הצלחות ראשוניות של טיפולים נוספים המיועדים למקרים קיצוניים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי. טיפולים אלו כוללים גירוי חשמלי של שורשי העצב בעמוד השדרה (Sacral Neuromodulation) והזרקות מקומיות של רעלן הבוטולינום (Botox) לשלפוחית.

טיפולים בדליפת שתן במאמץ

הטיפולים בדליפת שתן במאמץ כוללים שיטות לשיקום ולחיזוק שרירי רצפת האגן (פיזיותרפיה לשרירי רצפת האגן, שיטת פאולה וכו'), הזרקות חומרים לשופכה וניתוחים שונים. לפני החלטה על ניתוח מומלץ לבצע הערכה אורודינמית של מערכת השתן התחתונה. 
           

• תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן - חיזוק של שרירי רצפת האגן, נוסף על הפעלה של שרירים נוספים המקלים על פעולת שרירי רצפת האגן. הפיזיותרפיה נעשית באופן פרטני או קבוצתי, ולעיתים נעזרים גם במכשור ביופידבק או בגירוי חשמלי לשרירי רצפת האגן.
  פיזיותרפיה יעילה בשיפור או בריפוי של המצב ב-50%-30% מהמקרים. יש צורך להתמיד בהפעלת שרירים נכונה לאורך החיים כדי לשמר את התוצאות.
• הזרקות חומרים לשופכה  (Bulking Agents) - טיפולים אלו נעשים באלחוש מקומי. ההזרקה גורמת להיצרות זמנית של השופכה ועלייה בתנגודת שלה. כ-70% מהנשים דיווחו על ריפוי או שיפור במצבן, הנמשך כמה שנים. במצבים שבהם ההזרקה אינה מצליחה, ניתן לבצע ניתוח.
• ניתוחי "מתלה" זעיר פולשניים – השתלה של רצועה של חומר בלתי נספג (פוליפרופילן) מתחת לשופכה. התוצאות מצוינות (90%-85% שיפור או ריפוי), ארוכות טווח וזהות לניתוחי בטן לתיקון דליפת שתן במאמץ, עם תחלואה מינימלית.
• ניתוחים רטרופוביים – ניתוחים המחייבים חתך בשיפולי הבטן וגישה לשלפוחית והשופכה מהבטן. בניתוח מניחים תפרים באזור צוואר השלפוחית ומקבעים אותם לרקמת החיבור העוטפת את עצמות האגן. תוצאות הניתוח עומדות על 90%-85% שיפור או ריפוי לטווח ארוך. בשל הצורך בפתיחת בטן – התחלואה מניתוחים אלו גבוהה יותר ומשך ההתאוששות ארוך בהשוואה לניתוחי המתלה הזעיר פולשניים.