תפריט נגישות


מידע הצהרת-נגישות
תצוגת צבעי האתר (* בדפדפנים מתקדמים מסוג Chrome ו- Firefox) תצוגה רגילה מותאם לעיוורי צבעים מותאם לכבדי ראייה סגירה
image/svg+xml

טופס לקביעת תור בשירות הטרטולוגי - בטיחות ותרופות בהריון

טופס לקביעת תור בשירות הטרטולוגי - בטיחות בהריון, תרופות בהריון, שיבא, תל השומר

טופס זה מיועד לקביעת תור לשירות הטרטולוגי - בטיחות ותרופות בהריון, במרכז הרפואי שיבא, תל השומר. 

השירות מכבד טופסי 17 של כל קופות החולים והפניות רשמיות של מוסדות אחרים.
מטופלות ללא טופסי 17 (ללא התחייבות מקופ"ח), יכולות לפנות לבדיקת רופא בעלות של 135 ש"ח.  

לאחר שליחת טופס זה, צוות השירות לטרטולוגיה ייצור איתך קשר לתיאום מועד לבדיקת רופא.

 

 

* כוכבית מסמנת שדה חובה

שם פרטי:

 

*

שם משפחה:   

*

ת.ז:

 

*

דואר אלקטרוני:

  

טלפון:

 

*

נייד:

 

  

כתובת:  

 

הערות:

   

 

 


אני פונה לשירות הטרטולוגי:

 ללא טופס 17 - תשלום באופן פרטי (135 ש"ח)

 וברשותי טופס 17 - הפנייה מקופת החולים