אנדומטריוזיס ובעיות פוריות

מהי אנדומטריוזיס?

אנדומטריוזיס היא מחלה שבה תאים הדומים לתאי רירית הרחם (נגעים דלקתיים) גדלים ומשגשגים מחוץ לחלל הרחם, סביב איברי הרבייה (בעיקר בחלל האגן, על השחלות, על הרצועות המחזיקות את הרחם ומאחוריו). הם עשויים לדמם וכך להוביל לדלקת כרונית (שבה בין השאר תאי מערכת החיסון עשויים להגיב בעודף ולייצר בעצמם פקטורים כגון ציטוקינים – חלבונים מחוללי דלקת), לרקמה צלקתית (תהליך שנקרא פיברוזיס) ולהידבקויות שמעוותות את האנטומיה של איברי האגן. התסמינים רבים ומגוונים ועשויים לכלול כאבים קשים בימי הדימום הווסתי, ביחסי מין ובמתן שתן וצואה, כאבי אגן כרוניים ואי-פוריות.
 

כיצד המחלה פוגעת בפוריות? 

ההערכה היא שכ-10% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מאנדומטריוזיס (השכיחות המדויקת אינה ידועה כיוון שנשים רבות אינן מאובחנות) וכ-30%-50% ממקרי האי-פריון מיוחסים למחלה (בעיקר מסיבה שמוגדרת כ"לא מוסברת"). קיים מתאם בין חומרת המחלה להשפעתה על הפוריות וישנם כמה מנגנונים אפשריים שבאמצעותם היא פוגעת בה. בהם: 

• התהליך הדלקתי באגן פוגע באיכות הביציות ומייצר סביבה עוינת להשרשתן ברחם לאחר שהן מופרות בזרע.
• מתפתחות ציסטות בשחלות מסוג אנדומטריומה (ציסטה עכורה) שפוגעות בכמות הביציות ובאיכותן (פגיעה ברזרבה השחלתית).
• נוצרות הידבקויות קשות באגן שמעוותות את החצוצרות (וחוסמות אותן) ואת איברי הרבייה.  
• אדנומיוזיס (חדירה של רקמת רירית הרחם לתוך שריר הרחם) שפוגע בהשרשה של הביצית המופרית ברירית הרחם. 
• הימנעות מיחסי מין עקב כאבים. 

איך מבררים אי-פוריות? 

ההגדרה המקובלת לאי-פריון היא חוסר הצלחה להרות לאחר שנה של ניסיונות. אצל נשים עם אנדומטריוזיס הבירור לאי-פריון מתחיל מוקדם יותר ומשקלל גם פרמטרים כגון גיל האישה וחומרת המחלה. לעתים קרובות הוא כולל בדיקות לרזרבה שחלתית (הערכת כמות ואיכות הזקיקים בשחלה, המבנים שבהם מבשילות הביציות) וייעוץ של מומחה פוריות בשלב מוקדם. הבדיקה הראשונה, השכיחה ביותר, לרזרבה שחלתית היא בדיקת דם ל-AMH, של ההורמון האנטימולריאני אשר מופרש מזקיקים קטנים שנמצאים בשלבי התפתחות ראשונים (אם תוצאת הבדיקה מתחת לנורמה והאישה לא מתכננת הריון בקרוב, אנו ממליצים לשקול שימור פוריות – הליך שכולל הקפאת ביציות או עוברים). יתרונה: לרוב ניתן לבצעה במקביל לטיפול הורמונלי שניתן למחלה ולא צריך להפסיקו. בדיקות נוספות לרזרבה שחלתית הן בדיקת דם להורמון מעורר זקיק FSH ואולטרסאונד לספירת מספר הזקיקים המתפתחים בשתי השחלות (AFC). 
בדיקות נוספות שיכולות להיעשות במסגרת בירור האי-פריון הן פרופיל הורמונלי מלא לשני בני הזוג, בדיקת זרע, והדמיית חלל הרחם והחצוצרות בצילום רחם או באולטרסאונד מסוג הידרוסונוגרפיה (המשלב הזלפת קצף ונחשב ידידותי יותר מצילום רחם). 

כיצד מטפלים?

כאשר מדובר באי-פריון, אם לאישה אין תסמינים קשים כגון כאבים, מקובל לבחור בהפריה חוץ-גופית (IVF). אם האישה סובלת מכאבים או עברה כישלונות IVF חוזרים, מקובל לבחור בניתוח לפרוסקופי.

בטיפולי IVF שואבים את הביציות לאחר מתן הורמונים, מפרים ומגדלים אותן במעבדה, ומזריקים אחד-שניים עוברים בשלים ישירות לחלל הרחם. כך עוקפים את החצוצרות ומתגברים על חלק מהמכשולים שיוצרת המחלה. סיכויי ההצלחה של טיפולי פוריות באנדומטריוזיס קל דומים לאלו של האוכלוסייה הכללית. עם זאת יש לציין כי מתן ההורמונים מעלה את רמתם בגוף, בעיקר את האסטרוגן, מה שלעתים מחמיר את תסמיני המחלה. ולכן מנסים להשיג הריון כמה שיותר מהר.

מטרת הניתוח הלפרוסקופי היא לנקות את האגן – להסיר את הנגעים ולהפריד הידבקויות – ולהשיב את האנטומיה שלו למצבה הטבעי עד כמה שניתן. במהלכו גם נבדקות החצוצרות ותקינותן באמצעות מעבר צבע. כאשר קיימת אנדומטריומה נשקלים יתרונות הניתוח לעומת הפגיעה האפשרית בשחלה (האנדומטריומה יכולה כאמור לפגוע ברזרבה השחלתית אך גם הניתוח להסרתה יכול לגרום לכך ולכן נדרשות טכניקות כירורגיות מיוחדות).

בעת רזרבה שחלתית נמוכה, אנדומטריומה או טרם ניתוח המערב שחלה, וכאשר האישה מעוניינת לדחות את ההריון, מומלץ לשקול שימור פוריות.

הגורמים שנלקחים בחשבון בהחלטה על הטיפול המומלץ לכל אישה כוללים את גיל האישה (שמשליך על איכות הביציות והרזרבה השחלתית), חומרת המחלה (התסמינים), משך אי-הפריון, כאבים, ממצאים באגן ונוכחות ציסטות שחלתיות, חשד לפגיעה או מעורבות של איברים נוספים, וטיפולי הפריון שהאישה קיבלה עד כה והתגובה אליהם.  

לדברי ד"ר אלעד ברקוביץ', מנהל המרכז לטיפול באנדומטריוזיס בשיבא, "כאשר הטיפול במחלה ממוקד בפוריות, ההחלטה על ניתוח מתקבלת בעיקר אם ישנם כאבים קשים או ממצאים חמורים באגן (כגון ציסטה גדולה בשחלה או הידרוסלפינקס – חצוצרה נפוחה, מלאה בנוזל). הרעיון הוא להפחית את הכאבים ולשפר את סביבת האגן וכך להעלות את הסיכוי להריון. IVF עלול להחמיר את הכאבים ואת חומרת המחלה כיוון שהוא כולל טיפול הורמונלי, והורמונים הם כאמור הדלק של המחלה. כאשר אין כאבים וממצאים באגן ובשחלות (כגון ציסטות ונגעים גדולים) ויש רזרבה שחלתית טובה – אנו מפנים ל-IVF (שניים-שלושה מחזורים. אם הם לא מובילים להריון, אנו שוקלים ניתוח). לעתים אנו גם עושים ניתוח ולאחר מכן IVF. במקרים קלים (כגון נשים צעירות עם חצוצרות תקינות ורזרבה שחלתית טובה), ניתן לשקול לפני IVF כמה מחזורים של הזרעה תוך-רחמית (IUI) בשילוב טיפול הורמונלי. בסופו של דבר, כל מטופלת מקבלת טיפול שמותאם למקרה הספציפי שלה וזאת לאחר דיון משולב רב-צוותי, שכולל מומחה פריון וכירורג גינקולוג מומחה למחלה". 

מה הקשר בין חומרת האנדומטריוזיס לבין פוריות? 

חומרת המחלה – קלה, בינונית או קשה – נקבעת לפי אנמנזה, בדיקה גופנית, בדיקות הדמיה ודירוג ניתוחי (אם מתבצע ניתוח). לפי הדירוג הקלאסי של האגודה האמריקאית לרפואת פוריות (ASRM), כל מיקום שיש בו נגע מקבל ניקוד מסוים ולפיו מדרגים את רמת המחלה. הדירוג נע בין 1 (מחלה קלה – דלקת ומעט נגעים שטחיים באגן) ל-4 (מחלה קשה, עמוקה ומפושטת באגן עם ריבוי נגעים והידבקויות). 
קיים גם דירוג חדש יותר (Enzian) שמטרתו ליצור שפה משותפת ואחידה בין המומחים למחלה. הוא מתמקד בעיקר במחלה קשה ועמוקה ומתייחס לגודל הנגעים ומיקומם באיברים שונים, גם מרוחקים (למשל בשחלות, במעי ובשלפוחית השתן), ובמעורבות העצבים. 
דירוג נוסף הוא EFI (Endometriosis Fertility Index) – שמסתמך על הדירוג של ASRM ומשקלל פרמטרים נוספים כמו גיל האישה, מעורבות שחלות וחצוצרות וסטטוס הפריון, ומשמש בעיקר את רופאי הפריון. מטרתו לנבא את הסיכוי להרות ספונטנית בתוך שנה ואם מומלץ לנסות זאת או להתקדם ישר ל-IVF.

עם זאת, לדברי ד"ר ברקוביץ', "הדירוגים פחות עוזרים לקביעת פרוטוקול טיפולי כיוון שאין מתאם בין חומרת המחלה לתסמינים. מצד אחד תיתכן מחלה קשה (נגעים מרובים ועמוקים) שלא גורמת לכאבים, ומצד שני תיתכן מחלה קלה ומכאיבה מאוד (ייתכן בשל הפעילות הדלקתית של הנגעים). לפיכך הטיפול לא נקבע לפי דירוג אלא לפי קליניקה ומהלך המחלה. השימוש בדירוג נעשה בעיקר בהקשר של פוריות. ככל שהמחלה קשה יותר, אנחנו מנבאים יותר בעיות פוריות ומטפלים בהתאם".

למה לטפל דווקא בשיבא? 

המרכז לטיפול באנדומטריוזיס בשיבא הוא הראשון מסוגו בארץ ומרכז את הטיפול במחלה תוך שיתוף פעולה רב-תחומי בין גינקולוגים, מומחיות בהדמיה (אולטרסאונד ייעודי לאנדומטריוזיס), מומחי פריון, אורולוגים, רופאי כאב, כירורגים קולורקטאליים, רדיולוגים, תזונאית, פיזיותרפיסטית לרצפת האגן ומטפלים ברפואה משלימה. כלל המומחים מייעצים למטופלות בגיל הפריון לפי הצורך ודנים בכל מטופלת בישיבות צוות כדי להגיע להחלטה משותפת ומושכלת בעניינה. בנוסף, המרכז כולל מרפאת פריון עם רופא מומחה (ד"ר שי אליצור) שמייעץ בענייני פוריות לכל מטופלת שמעוניינת בכך, בייחוד אם התגלו אצלה ממצאים באגן (כגון ציסטות בשחלות). זאת ועוד, כל המטופלות במרכז מקבלות ליווי מפסיכולוגיות ואחות וטיפולי רפואה משלימה (כגון דיקור וסובאדה). בקרוב גם תיפתח במרכז סדנת מיינדפולנס. לאחר שהמטופלות נכנסות להריון הצוות ממשיך לעקוב אחריהן וללוותן במרפאת מעקב הריון לנשים עם אנדומטריוזיס, שייחודית לשיבא. 

קראו עוד על אבחון אנדומטריוזיס, טיפול באנדומטריוזיס ושימור פוריות באנדומטריוזיס.

חזרה למרכז לטיפול באנדומטריוזיס