מרפאת הפלות חוזרות

במסגרת היחידה למניעת הפלות חוזרות, טופלו בעשור האחרון יותר מ- 1500 נשים, אשר סובלות מהפלות חוזרות. ליחידה הנסיון העשיר ביותר בישראל והינה מהגדולות בעולם.

במסגרת היותנו יחידת על, פונות ומופנות נשים עם רקע מילדותי מהקשים ביותר, שאף טופלו קודם, אך ללא הועיל. לכן, יחידתנו צברה נסיון יחודי לטיפול בנשים עם 5 או יותר הפלות חוזרות. לפגישה ראשונית, יש 2 מטרות:

• איבחון מדויק הגורם להפלות
• הצעת טיפול מתאים למניעת חזרה

היחידה משיגה מעל 80% לידות חי. היא עובדת בשיתוף פעולה הדוק עם יחידות אחרות במרכז לנשים ויולדות ע"ש יוסף בוכמן, כגון הריון בסיכון גבוה, היחידה לכירורגיה אנדוסקופית, מחלקות אחרות בבית החולים ומחלקות אחרות באוניברסיטת תל אביב.

הניסיון ושיתוף הפעולה איפשר לנו להציג שיטות טיפול חדשות, שלא היו בשימוש בעבר בישראל, ולחקור את המנגנונים הגורמים להפלות.

טלפון לקביעת תורים:  03-5302787 , 03-5302024

המרכז מכבד טופסי 17 של כל קופות החולים והפניות רשמיות של מוסדות אחרים
מטופלות ללא טופסי 17 (ללא התחייבות מקופ"ח) יכולות לפנות לבדיקת רופא בעלות של 121 ש"ח

• אודות הפלות
  
• הגורמים להפלות
  
• אבחנה מדויקת
  
• דרכי טיפול
  
• טיפולים חדשים
  
• מחקר

אודות הפלות 

הפלה היא הסיבוך הנפוץ ביותר בהריון. כ- 15% מהריונות ראשונים מסתיימים בהפלה.

מעריכים שבקרב 2%  מזוגות בגיל הפוריות, יש הפלות חוזרות (3 או יותר הפלות עוקבות).

מכל מקום, הפלה או אובדן הריון יכולים להתבטא בצורות שונות:

• הריון כימי.
• Blighted ova, (כאשר באולטראסאונד נצפה שק ריק ללא עובר).
• הפלה נדחת (כאשר בתחילת הריון נצפה דופק עוברית ובהמשך העובר מת).
• הפלת עובר חי.
• מות עובר בשליש האמצעי או השלישי של ההריון.
• לידה מוקדמת בשליש האמצעי או שלישי של ההריון.
• שילוב של הביטויים הנ"ל.

ככל הנראה, גורמים שונים מביאים לביטויים שונים. במקרים בהם יש הפלות בביטויים שונים, ייתכן גורם אקראי. אך במקרים שלכל ההפלות, אותו הביטוי, ככל הנראה מדובר בגורם שחוזר על עצמו. בכל מקרה של איבוד הריון, מכל סיבה שהיא, הנטל הגופני והרגשי הוא כבד. במקרים של הפלות חוזרות ונשנות, רגשות אלו מתעצמים. בעבר, ברוב המקרים לא ניתן היה לאבחן את הסיבה המדויקת להפלות חוזרות. בנוסף לשאלת הסיכוי ללידת חי בעתיד, היה ניתן לתת רק מידע כללי ולא מידע ספציפי לאותה חולה. בשנים האחרונת, נצבר מידע רב בנוגע להפלות חוזרות, כך שניתן לתת לחולה מידע ספציפי למקרה שלה. כמו-כן, אפשרויות חדשות לטיפול זמינות היום.

הגורמים לאובדן הריון 

ישנם גורמים רבים לאובדני הריון. השכיחים ביותר הינם:

גורמים הורמונליים

ניתן להעריך את תפקוד הגופיף הצהוב בין הריונות ע"י רמות פרוגסטרון בדם, או ע"י ביופסיה של רירית הרחם, כדי לברר האם רמת הפרוחגסטרון גבוהה מספיק לשמור על ההריון.

כמו-כן, ניתן לבדוק תפקודי בלוטת התריס. פעילות בלתי תקינה של בלוטת התריס והמצאות נוגדנים נגד בלוטת התריס קשורים להפלות חוזרות.

גורמים מבניים

מומי רחם כוללים חשיפה ל- diethylstilbestrol DES תוך רחמי בזמן הריון האם, רחם דו-קרני ומחיצה ברחם. כל אלו יכולים לגרום להפלות חוזרות. האבחנה נעשת ע"י צילום רחם או היסטרוסקופיה. הפלות חוזרות גם יכולות להגרם ע"י אי ספיקה של צוואר הרחם.

בעיה זו ניתנת לתיקון ע"י תפירה של צוואר הרחם. מומים מולדים אחרים ניתנים לתיקון ע"י היסטרוסקופיה ניתוחית.

גורמים גנטיים

50% מההפלות הספורדיות בשליש הראשון של הריון, מקורן בגורמים גנטיים. בהפלות חוזרות, 30% מקורן ברקע גנטי. האבחון נעשה ע"י בדיקה גנטית של העובר בזמן גרידה. הבדיקה הזאת מבוצעת אך ורק ביחידת הפלות חוזרות במרכז הרפואי המשולב ע"ש ח. שיבא.

במידת הצורך ינתן יעוץ גנטי.

כמו-כן, מבוצעת בדיקה כרומוסומלית של ההורים, על מנת לברר האם הם מעבירים סטיה כרומוסומלית לצאצאיהם.

גורמים אימונולוגיים

יש שני גורמים אימונולוגיים להפלות חוזרות: 

1. אוטואימון - נשים עם הפלות חוזרות ממקור אוטואימונית מפתחות נוגדנים פטולוגיים נגד וספוליפידים,(antiphospholipid antibodies) נוגדנים אלו,lupus anticoagulant  ו- anticardiolipin ntibody גורמים לקרישי דם בכלי הדם הקטנים מובילים לשיליה. בעקבות זאת, נפגמת אספקת הדם לעובר, הגורמת לפיגור בגדילת העובר ואף למוות תוך רחמי. גורמים אוטוימוניים יכולים להסביר מות עוברי בשליש השני ושלישי.  
2. אלואימון כישלון המערכת האימונית של האם לזהות את העובר ולהגן אליו מבחינה אימונולוגית, עלולה לגרום להפלה. בהריון, מערכת החיסון של האם מפרישה גורמי גדילה (ציטוקינים), התומכים בהמשך התפתחות התקינה של העובר. בהפלות חוזרות יש נשים המפרישות ציטוקינים מסוג אחר, המעודדים התפתחות של תאים חיסוניים הנקראים תאי NK, והגורמים לדחייה אימונית של העובר. האבחנה מבוצעת ע"י בדיקת דם, המזהה פעילות נוגדנים ותאי NK כנגד רקמת העובר.  

לאחרונה התברר כי ישנה נטיה גנטית לקרישה, המוגדרת כטרומבופיליה. במקרים אלו השילוב בין ההורמונים המשתחררים בעת הריון, לבין הטרומבופיליה , גורמים לקרישה בכלי הדם הקטנים שבשיליה (כמו במקרים של הפלות אוטואימוניות, כמוזכר מעלה). בנוסף למוות אפשרי של העובר או להפלתו, טרמבופיליה יכולה לגרום עיכוב בגדילת העובר, רעלת הריון, וקרישה במערכת הורידים העמוקים של האם. 

אובדן הריון יכול להגרם כתוצאה מגורמים הקשורים בעובר, כגון כרומוזומים בלתי תקינים שאינם מאפשרים לעובר לחיות, או כתוצאה מגורמים אמאהיים, הגורמים להפלת עובר תקין. אבחון לגבי גורם להפלה הקשור בעובר יכול להעשות רק ע"י בדיקה גנטית של הנפל בזמן גרידה.

המרכז הרפואי המשולב ע"ש ח. שיבא, הוא מהמרכזים היחידים בישראל המבצעים בדיקה גנטית של הנפל . בירור הגורם האמאהי להפלות חוזרות, דורש אנמנזה מקיפה של הביטוי הקליני של ההפלה ובירור הגורם ההורמונלי, המבני, הגנטי, הקרישתי והאימונולוגי. יש להדגיש כי, מציאת גורם אפשרי להפלה, אינו מחייב כי מצאת את הגורם האחראי להפלה. כמו-כן, יש לציין כי הכרחי שתהיה התאמה בין תוצאות המעבדה לבין הביטוי הקליני.

הטבלה למטה מראה את אופן הבירור.

אופן הטיפול  

הטיפול בהפלות חוזרות מבוסס על טיפול בגורם האחראי להישנות התופעה.

הטבלה מטה מראה את דרכי הטיפול השונות.

הפלות אלואימוניות  

הטיפול להפלות אלואימוניות פותח ביחידה זו. בנשים הסובלות מהפלות כתוצאה מגורם אלואימוני, חיסון יכול למנוע הפלות נוספות. ניתן לחסן את האשה בדרך סבילה ע"י עירוי של נוגדנים מרוכזים של מספר רב של תורמים (אימונוגלובולין). 

עירוי אימונוגלובולין

סוג טיפול זה מתאים רק לנשים המפילות עוברים תקינים מבחינה גנטית. אך הוא יעיל גם בנשים עם הפלות משניות (הפלות אחרי לידת ילדים). היחידה להפלות חוזרות תארה ופרסמה תוצאות מחקרים ולפיהם המראים כי הטיפול יעיל גם בנשים עם 5 הפלות או יותר. יתרון האימונוגלובולין  בהשפעתו המידית, אך מנגד השפעת הטיפול היינה לטווח קצר. היחידה להפלות חוזרות הייתה הראשונה בישראל שטפלה בהפלות חוזרות באמצעות אימונוגלובולין, והובילה את השימוש בתרופה זו בארץ. 

הפלות על רקע קרישת יתר 

בין אם ההפלות על רקע קרישה הן בעקבות נוגדנים נגד פוספוליפידים (אוטואימון) או בין אם הן בעקבות טרומבופיליה, ניתן למנוע את הנטיה לקרישה באמצעות תרופות נגד קרישתיות יתר

(אנטי קואגולנטים). היחידה להפלות חוזרות חקרה את השימוש באנטי קואגולנט קלקסן, ומצאה בברור כי, שימוש בתרופה משפר התוצאות באופן משמעותי, ומפחית משמעותית את הסיכון להפלה, לעומת נשים שלא טופלו. במקרים של טרומבופיליה, המחקר היחידי שערך השוואה בין תוצאות של טיפול לאלו של אי-טיפול, נערך ביחידה להפלות חוזרות של בית-החולים שיבא. קלקסן שיפר את אחוז הצלחת הלידות ב- 25%. במקרים של תסמונת נגד פוספוליפידים משתמשים באספרין במקביל לשימוש בקלקסן, על-מנת למנוע הדבקות טסיות הדם המהוות את הגורם לקרישה. 

טיפולים חדשים 

במקרים של איבוד חוזר של עובר בעל סטיות כרומוזמליות, יש אפשרות להשתמש בהפריית מבחנה. כאשר העובר מחוץ לגוף, ניתן לבצע ביופסיה של תא אחד ולאבחן את הכרומוזומים. העובר מוחזר לרחם רק במידה ותוצאות הבדיקה הכרומוזומלית תקינות. על כל פנים, שיטה זו אינה מתאימה במקרים של נשים המאבדות עוברים בעלי כרומוזומים תקינים.

אמבריוסקופיה היא שיטת בדיקה חדישה על-מנת לאבחן מומים מבניים אצל העובר ועל-מנת לבצע ביופסיה מדויקת לבירור גנטי. היחידה להפלות חוזרות חלוצה בשימוש בבדיקה זו בישראל.

גורמים פסיכולוגיים יכולים להוות גורם באובדן הריון. ישנם דיווחים לפיהם הפחתת המתח הנפשי, יכולה להוריד את רמות תאי ה- NK , האחראים להפלות אלואימוניות. (ירידה במתח הנפשי גוררת ירידה ברמות תאי ה- NK). במרכז הרפואי המשולב ע"ש ח. שיבא הוקמה סדנא להורדת המתח הנפשי (בשיתוף עם מחלקת הפסיכולוגיה באוניברסיטת ת"א), שלאחריה נעשית בדיקה של רמות תאי ה-NK אצל האשה. שיעור התינוקות הנולדים חיים אצל נשים שעברו את הסדנא, יושווה לשיעור התינוקות הנולדים חיים אצל נשים שלא עברו הסדנא.

מחקר  

שתוף פעולה הדוק בין מדענים ורופאים מטפלים, הוביל לפיתוח טיפולים וגישות חדשניות. כעת נערכים מספר פרויקטים מחקרים במקביל, בשתוף פעולה עם מחלקות אחרות.

• קינון

          פרויקט זה נערך בשתוף-פעולה עם מחלקת האמבריולוגיה של אוניברסיטת ת"א. הפרויקט

          חקר הגורמים המשפיעים על קינון גם בחיות מעבדה, וגם בנשים עם הפלות חוזרות. 

• ציטוקינים

          בתקופה זו נחקר התפקיד של מספר ציטוקינים בנוגדני הריון, כגון: IL-2 , אשר מעכב

          התפתחות הריון, ו- GM-CSF ו- TGF- ? אשר תומכים בהתפתחות הריון. 

• אימונופוטנציאציה

          הפרשת ציטוקינים רצויים היינה תוצאה של תגובה חיסונית מתאימה. ניתן לגרום לתגובה   

          חיסונית מתאימה ע"י אימונופוטנציאציה, הן בחיות מעבדה, והן בבני-אדם.

          אימונופוטנציאציה נעשה בבני-אדם או באופן פעיל ע"י חיסון בלוקוציטים של הבעל, או

          באופן סביל ע"י עירוי אימונוגלובולין.  

• מנגנונים חיסוניים
  מנגנון האימונופוטנציאציה המאפשר להריון להמשיך להתפתח עדין לא מובן. המחלקה חקרה השפעת תאי suppressor וסוגים שונים של לימפוציטים על הריון.
• הפלות אוטאימוניות

          במחלקתנו נבדקים נוגדנים אוטואימונים, ובמיוחד נוגדנים נגד פוספוליפידים. עבודה זו

          נעשית בשיתוף מחלקת הימטולוגיה. 

• טרומבופיליות

          היחידה, בשתוף עם מכון הקרישה, חקרה השפעת הטרומבופיליות.  

• הפלות גנטיות

          המחלקה חקרה קריוטיפ העובר, ושיעור מומים בעוברי אדם, אצל נשים בהפלות חוזרות.